La convention d’objectifs et de gestion 2012-2015 de la CNSA est approuvée

Le Conseil de la CNSA a approuvé le 14 février 2012, à une majorité de quarante-sept voix, la convention d’objectifs et de gestion 2012-2015.

La COG 2012-2015 fixe les priorités d’action de la CNSA

Le texte définitif de la COG de la CNSA approuvé par le Conseil fixe à la Caisse ses nouvelles priorités d’action :
Le suivi de l’objectif global des dépenses et l’appui méthodologique aux réformes de la tarification. La construction déjà engagée puis le déploiement du système d’information d’allocation de ressources (HAPI) ainsi que l’animation du réseau des tarificateurs contribueront à atteindre cet objectif. Ce travail de fond est nécessaire à l’amélioration de la qualité et de la pertinence du dialogue budgétaire entre les agences régionales de santé et la CNSA.
Le renforcement de l’équité d’accès aux prestations individuelles (allocation personnalisée d’autonomie et prestation de compensation du handicap), par l’harmonisation des pratiques d’évaluation des besoins des personnes par les professionnels des maisons départementales des personnes handicapées et des conseils généraux. Il s’agira également d’analyser l’évolution de ces deux prestations et d’améliorer la connaissance de leurs bénéficiaires.
Le développement des différents systèmes d’information du champ médico-social, globalement très insuffisants aujourd’hui. Il s’agira d’accélérer le rythme de réalisation des systèmes en cours d’élaboration (SIPa-PH, HAPI, informatisation du GEVA-A) et d’engager la refonte des systèmes d’information relatifs à la gestion et au pilotage des établissements et services médico-sociaux.
La participation au développement de la connaissance des enjeux à moyen terme de la perte d’autonomie.

Pour mener à bien ces missions, la CNSA voit ses moyens renforcés de treize équivalents temps plein, dont sept par création de poste et six par redéploiement interne.

Une synthèse des enjeux
Le 15 novembre 2011, le directeur de la CNSA, Luc Allaire, annonçait que les discussions avec les administrations centrales pour fixer les missions et les moyens afférents de la Caisse pour les quatre prochaines années, dans le cadre de la convention d’objectifs et de gestion (COG), avaient abouti. Les arbitrages prévoyaient de redéployer plusieurs postes (six équivalents temps plein) et d’augmenter les effectifs (sept équivalents temps plein) pour renforcer l’expertise de la CNSA sur plusieurs chantiers prioritaires comme le pilotage financier et l’appui aux réformes tarifaires des établissements et services médico-sociaux, le renforcement de l’équité d’accès aux prestations individuelles, de l’appui aux aidants et des systèmes d’information. C’est sur cette base qu’a été finalisé le projet de COG quadriennal. Il a été adopté lors du Conseil du 14 février 2012.

1. Encadrement des pratiques de tarification des établissements et services médico-sociaux (ESMS) et renforcement du dialogue budgétaire avec les ARS

1.1 Appui aux agences régionales de santé (ARS) en matière de tarification des établissements et services médico-sociaux (ESMS) et renforcement du dialogue budgétaire
Le rapport IGAS-IGF sur la consommation de l’objectif global de dépense (OGD) et les travaux menés depuis pour la construction du système d’information d’allocation de ressources (HAPI), ont montré la grande hétérogénéité des pratiques de tarification des DDASS (ARS maintenant) et, parfois, une méconnaissance des règles applicables. Pour être efficace, le déploiement de HAPI doit s’accompagner d’un travail permanent d’animation du réseau des tarificateurs, soit environ 700 agents répartis dans les sièges et délégations territoriales des ARS : ateliers thématiques réguliers, FAQ, bonnes pratiques d’organisation, accompagnement de la contractualisation (CPOM et GCSMS) priorités de formation professionnelle continue (lien avec l’École des hautes études en santé publique -EHESP).
Ce travail de fond est nécessaire à l’amélioration de la qualité et de la pertinence du dialogue budgétaire entre les ARS et la CNSA, visant à mesurer au plus près les besoins de crédits nécessaires à la mise en œuvre des politiques de développement de l’offre médico-sociale, dans le contexte renouvelé d’une gestion de l’OGD en autorisations d’engagement et crédits de paiement, impliquant une grande fiabilité des informations communiquées par les ARS dans les enquêtes et systèmes d’information.
Le développement de cette mission d’animation du réseau des tarificateurs ainsi que de la maîtrise d’ouvrage des systèmes d’information à construire ou à faire évoluer avec les ARS, pour faciliter les échanges avec celles-ci, permettra un meilleur respect des règles (risque contentieux et égalité territoriale) et une efficience accrue de la dépense (par l’harmonisation des pratiques de tarification).

1.2 Connaissance des coûts et de l’activité des établissements et services médico-sociaux (ESMS) et appui aux réformes de la tarification
Les rapports récents sur le système de financement des ESMS (rapport IGAS-IGF sur la gestion de l’objectif global de dépense -OGD-, rapport IGAS sur le dépassement de l’OGD personnes handicapées 2010, rapport IGAS sur la médicalisation des EHPAD et l’évaluation de l’option tarif global) de même que le débat national sur la dépendance et les travaux menés dans le cadre de la réalisation du plan Alzheimer ont souligné la nécessité d’investir sur la connaissance des coûts et de l’activité de ces structures. Les gains attendus portent une meilleure corrélation entre le service rendu par les établissements et services et l’allocation de leurs ressources d’assurance maladie. C’est une condition essentielle de la capacité à gérer un Objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) contraignant, sans dégradation de l’efficience (risque de sélection des publics, incapacité à gérer la cohérence sanitaire/médico-social).
La CNSA se rapprochera de l’agence technique de l’information hospitalière (ATIH) pour mettre en œuvre des travaux techniques relatifs à la réalisation d’études de coûts sur les EHPAD, en liaison avec la mise en place de la nouvelle gouvernance des référentiels PATHOS/AGGIR et sur les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Elle apportera également son appui technique à la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) et aux ARS sur la conduite des expérimentations sur la tarification des EHPAD prévues dans le cadre de la LFSS pour 2012 (expérimentation d’indicateurs de modulation du forfait global de soins et sur de nouvelles modalités de passage au tarif global ; développement de la gestion du risque) et sur la préparation et de la mise en œuvre de la réforme du financement des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Elle développera en outre des enquêtes relatives à l’activité des ESMS, sur le modèle de l’enquête conduite sur l’activité des accueils de jour.
Dans un deuxième temps, la CNSA pourra contribuer à la réflexion à engager par les administrations centrales sur la conception d’une nouvelle tarification des établissements et services pour personnes handicapées, le système actuel ne permettant pas de corréler le financement au service rendu ni aux profils et besoins des personnes accompagnées.

2. Le renforcement de l’équité d’accès aux prestations individuelles et l’appui aux aidants
Les études disponibles (DREES) et les travaux conduits pendant la première COG (AAH) ont tous montré que la dispersion interdépartementale des taux d’accès aux principales allocations individuelles (APA, AAH, PCH soit une dépense de l’ordre de 12 milliards d’euros par an) ne trouvait pas, pour un tiers environ des écarts, d’explication liée aux caractéristiques socio-économiques des territoires et de leurs habitants : il s’agirait donc d’écarts liés aux pratiques d’attribution.

Garantir une meilleure équité territoriale d’accès aux allocations demande un travail permanent d’animation du réseau des MDPH : restitution régulière des écarts de taux d’admission et de montants, confrontation des pratiques d’évaluation au travers d’ateliers thématiques, analyse des modalités de fonctionnement des commissions des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH), analyse qualitative des dossiers. Cela nécessite aussi la conduite de travaux d’expérimentation (expérimentation employabilité), d’enquête ou d’élaboration de référentiels de bonnes pratiques avec les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), avec un recours à une expertise ou à des prestataires extérieurs.

Cette orientation prioritaire est aujourd’hui prise en charge sur le champ de la PCH. Le renforcement prévu pour le déploiement de ces travaux permettra à la CNSA de la développer également sur les champs :
de l’allocation aux adultes handicapés (AAH), qui constitue une priorité d’action pour l’État (cf. les travaux engagés avec la DGME sur l’appui aux services représentant l’État dans les CDAPH et la publication du décret définissant la restriction substantielle et durable d’activité), l’appui de la CNSA pouvant se déployer à terme sur les deux réseaux des services déconcentrés de l’État (DDCS) et des MDPH ;
de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), avec une extension de la mission d’accompagnement des réseaux par la CNSA aux conseils généraux pour progresser dans l’équité d’attribution de cette allocation. Le débat national sur la dépendance a en effet montré l’intérêt d’un travail d’harmonisation des pratiques des équipes médico-sociales pour réduire les inégalités dans l’accès aux prestations et la construction des plans d‘aide APA). Ce chantier pourrait être lancé sur une base volontaire avec les conseils généraux intéressés, la pérennisation de cette mission devant faire l’objet d’une disposition législative.

Par ailleurs, la CNSA pourra désormais prendre pleinement en charge sa nouvelle mission de financement des formations des aidants et accueillants familiaux, qui lui a été confiée par loi HPST mais n’a pu trouver qu’une traduction partielle sur la formation des aidants des malades Alzheimer. L’objectif est à la fois d’étendre l’intervention de la CNSA à de nouveaux champs (autisme, handicap psychique, Parkinson...) et de mettre en place un dispositif de suivi et d’évaluation des résultats pour mesurer les bénéfices pouvant résulter d’un soutien aux aidants ainsi que les modalités d’action les plus adaptées.

3. Le développement des systèmes d’information
Les différentes missions portant sur l’activité de la CNSA ont toutes souligné l’importance d’un développement accéléré dans le délai de la nouvelle COG des différents systèmes d’information du champ médico-social, globalement très insuffisants. La période de la première COG a aussi montré que les forces mobilisables aujourd’hui en matière de gestion de projets ne permettaient pas un rythme de développement en accord avec les besoins du secteur (cf. SipaPH, REBECA, allocation de ressources, etc.).
Le renforcement des ressources internes, réparties entre assistance à maîtrise d’ouvrage et maîtrise d’œuvre, aura pour effet :
d’accélérer le rythme de développement des systèmes en cours d’élaboration (SipaPH, HAPI, informatisation du GEVA-A) ;
d’engager la refonte des systèmes d’information relatifs à la gestion et au pilotage des établissements et services médico-sociaux dans l’objectif d’un meilleur partage d’information avec les ARS et en cohérence avec le système HAPI et les nouvelles modalités de gestion des campagnes en autorisations d’engagement - crédits de paiement (AE-CP) ;
d’engager la réalisation de travaux que la CNSA pourrait se voir confier telle qu’une étude de définition du portail d’information du public sur la dépendance.

4. Un suivi des résultats à atteindre avec l’augmentation des moyens
Le budget prévisionnel 2012 adopté par le conseil marque une première étape de ce renforcement avec une augmentation du plafond d’emplois qui passe de 99 à 106 équivalent temps plein travaillé (+ 7 ETPT). Les affectations supplémentaires aux missions et chantiers prioritaires décrits ci-dessus s’effectueront au cours de la mise en œuvre de la COG, au fur et à mesure des redéploiements et transformations de postes.

(14 février 2012)


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